Qualitätsmanagement

Qualität und Sicherheit der Behandlung unserer Patientinnen und Patienten stehen im Vordergrund all unserer Bemühungen. Hierzu entwickeln wir unsere Strukturen und Abläufe ständig weiter. Im Rahmen eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (Qualitätsmanagementzyklus) nutzen wir dazu anerkannte Instrumente und Methoden. Unterstützt werden die Kliniken, Fachbereiche und Abteilungen durch die Stabsstelle Qualitäts- und Risikomanagement unter Leitung von Doris Sommerfeldt.

Die Stabstelle führt regelmäßige Messungen zur Qualitäts- und Risikoanalyse durch, vergleicht Behandlungskennzahlen und leitet daraus Maßnahmen ab.

AUFBAUORGANISATION DER STABSSTELLE QUALITÄTS- UND RISIKOMANAGEMENT

Die Stabsstelle Qualitäts- und Risikomanagement verfügt über insgesamt 3,0 VK, die von insgesamt vier Mitarbeitern (Köpfe) abgedeckt werden.

1,0 VK ist die Leiterin der Stabsstelle (Frau Sommerfeldt).

0,5 VK Sekretariat der Stabsstelle ist derzeit unbesetzt, weil sich der Stelleninhaber (Jens Rabe) in Elternzeit befindet. Hr. Rabe hat an der RheinAhrCare-Klinik eine Vollzeitstelle. Neben QM/RM ist er mit 0,5 VK ebenfalls als Sekretär für die Stabsstelle Hygiene und Infektionsmedizin an der RheinAhrCare Klinik tätig (Stabsstellenleiter: Dr. Robert Koch, Facharzt für Innere Medizin, Infektiologie und Krankenhaushygiene).

0,5 VK ist die Stelle eines Praxissemesterstudierenden, welche ganzjährig alternierend besetzt werden kann und oftmals von GuS-Studierenden des RheinAhrCampus in Remagen besetzt wird. Diese absolvieren i.d.R. eine 100% Praktikumszeit. Der zweite 0,5 VK-Anteil der Praxisstelle ist ebenfalls der Stabsstelle für Hygiene und Infektionsmedizin zugeordnet.

1,0 VK ist eine Vollzeitstelle für einen weiteren Praxissemesterstudierenden, welche ganzjährig alternierend besetzt werden kann und oftmals von GuS-Studierenden des RheinAhrCampus in Remagen besetzt wird.

AUFGABEN DER STABSSTELLE QUALITÄTS- UND RISIKOMANAGEMENT

Erstellung und Pflege des Qualitätsmanagementhandbuchs
Regelmäßige Berichte an das Direktorium
Vorbereitung, Planung und Begleitung von Zertifizierungsmaßnahmen in Abstimmung mit dem Direktorium
Erstellung von Qualitätsberichten
Vorbereitung, Planung, Begleitung von Maßnahmen und Projekten zum klinisches Risikomanagement
Organisation / Moderation von Projektgruppen, Qualitätszirkeln und QM-Besprechungen
Planung und Leitung der QRMBA-Sitzungen
Koordination qualitätsbezogener Aktivitäten innerhalb des Krankenhauses
Darstellung des Qualitätsmanagements im Internet, Intranet, Hauszeitung und trägereigenen Mitarbeiterzeitschriften
Auswertung des Visitationsberichtes, Abstimmung und Durchführung einer Maßnahmenplanung mit dem Direktorium
Organisation und Durchführung von Fortbildungen und Informationsveranstaltungen zu QM-bezogenen Themen
Erarbeitung, Durchführung und Auswertung interner Audits
Vorbereitung der Managementbewertung im Rahmen der DIN EN ISO 9001 Zertifizierung
Vorbereitung der CIRS-Sitzungen, Aufbereitung der Daten und Nachverfolgung der vereinbarten Maßnahmen
Planung, Vorbereitung und Nachbereitung der Sitzungen des Ideenmanagementgremiums.

TEAM DER QRMBA.S

Zur Stärkung des Qualitätsmanagementsystems im RAC-Klinik und intensiven Beteiligung aller Berufsgruppen und Abteilungen an der Leitbild und Qualitätsmanagementarbeit, wurde 2012 das Team der QRMBA (Qualitäts- und Risikomanagement-Beauftragte der Abteilungen) gegründet.

Über 40 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter nehmen in den Bereichen und Abteilungen die Aufgaben als QRMBA wahr. In den medizinischen Fachabteilungen sind jeweils ein Mitarbeiter der Pflege und ein ärztlicher Mitarbeiter an der QRMBA-Arbeitsgruppe beteiligt.

AUFGABEN DER QRMBA.S

Mitwirkung und Unterstützung von QM-Projekten
(z.B. Umsetzung der Bereichsziele, Befragungen, Prozessanalysen)
Vertretung der Ziele und Inhalte des QM-Systems gegenüber den Mitarbeitern der Abteilung
Moderieren von Besprechungen / Qualitätszirkeln
Leitung von Projekten
Vorbereitung von Zertifizierungen und Rezertifizierungen
Durchführung interner Audits.

SCHULUNG DER QRMBA.S

Durch ein modulares Schulungskonzept werden diese Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf Ihre Aufgaben im Qualitätsmanagement vorbereitet und regelmäßig weiterqualifiziert. Themen der Modulschulungen sind z.B.

Leitbild-Strategie, Qualitätsmanagement
Moderation und Besprechungswesen
Krankenhausfinanzierung, Krankenhausorganisation
Projektmanagement, Prozessmanagement
Qualitätszirkelarbeit
Risikomanagement
Auditorenschulung

INSTRUMENTE DES QUALITÄTS- UND RISIKOMANAGEMENTS IN DER RAC-KLINIK

Als DIN EN ISO 9001 zertifiziertes Krankenhaus arbeitet die RAC-Klinik mit unterschiedlichen Instrumenten des Qualitätsmanagements mit dem Ziel, die Qualität zu messen, zu dokumentieren und womöglich zu verbessern. Die genannten Instrumente werden kontinuierlich eingesetzt und ihr Einsatz wird turnusmäßig überprüft. Instrumente sind u.a.:

Interne Audits
Lob- und Beschwerdemanagement
Klinisches Risikomanagement mit CIRS
Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen
Hygienemanagement
Projektmanagement
Qualitätszirkel

INTERNE AUDITS

Mitarbeiterinnen des QRMBA-Teams und / oder Beauftragte besuchen die Abteilungen und Bereiche und überprüfen mit den zuständigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern den Stand der Umsetzung von QM-Maßnahmen, Standards, Prozess- und Verfahrensanweisungen.

Auf diese Art überwacht wird z.B. die Einhaltung der Vorgaben zum Brandschutz, Datenschutz, Strahlenschutz, zur Arbeitssicherheit, Akutschmerztherapie, Umsetzung der Medizinprodukte-Betreiberverordnung.

KLINISCHES RISIKOMANAGEMENT

Kein Krankenhaus – und sei es auch noch so gut – arbeitet völlig fehlerlos. Gott sei Dank führen nur sehr wenige Fehler direkt zu schwerwiegenden Folgen. Die RAC-Klinik hat ein Risikomanagement-System aufgebaut, in dem Maßnahmen zur Fehlervermeidung und Fehlerminimierung verankert sind.

Ein Critical Incident Reporting System = Instrument zur Erfassung und Bearbeitung von Zwischenfällen und Beinahezwischenfällen (= CIRS) wurde 2009 erfolgreich implementiert und in den letzten Jahren weiter ausgebaut.

Das berufsgruppen- und fachabteilungsübergreifende Auswertungsteam hat in seinen Sitzungen die Meldungen bearbeitet.

Seit April 2009 ist die RAC-Klinik Mitglied im Aktionsbündnis Patientensicherheit. Die folgenden Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit sind umgesetzt:

Handlungsempfehlung zur Vermeidung von Seitenverwechslungen in der Chirurgie
Handlungsempfehlung zur Vermeidung unbeabsichtigt zurückgelassener Fremdkörper im OP-Gebiet
Handlungsempfehlung zur sicheren Patientenidentifikation
Handlungsempfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit

Es finden jährliche Pflichtschulungen statt, z.B. bzgl.

Notfallmanagement
Transfusionswesen
Strahlenschutz
Arbeitsschutz
Hygiene,
Sturz- und Dekubitusprophylaxe.

MORBIDITÄTS- UND MORTALITÄTSBESPRECHUNGEN

Medizin ist eine Erfahrungswissenschaft. Aus diesem Grund werden unter Leitung des Ärztlichen Direktors seit 1996 monatlich klinische Konferenzen durchgeführt, in denen ungewöhnliche Erkrankungen oder Krankheitsverläufe diskutiert und auch den jüngeren, in der Ausbildung befindlichen Ärzten demonstriert werden.